男方基本情况

女方基本情况

姓名

出生年月

姓名

出生年月

联系电话

民族

联系电话

民族

身份证号

身份证号

工作单位及

单位联系电话

是否独生子女

□是  □否

工作单位及

单位联系电话

是否独生子女

□是  □否

户籍地

户籍地

现居住地

现居住地

婚姻状况

□ 双方初婚       □ 男初婚女再婚

□ 男再婚女初婚   □ 双方再婚

夫妻结婚登记

时间

男方、女方

生育收养情况

孩次

姓名

性别

出生年月

身份证号码

（出生医学证明号码）

血缘关系

我们夫妻按照《广西壮族自治区人口和计划生育条例》第       条第

       项规定或《广西壮族自治区人口和计划生育管理办法》第      条

第     款第     项规定，申请再生育。请予批准。

我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料及个人信息真实准确无缺漏。如有不实或缺漏，愿意承担由此引起的相应法律责任。

夫妻双方（签名、盖指印）：

年   月   日

相片（夫妻双方两寸合影）

女方工作单位或户籍所在地

单位（村、居委会）核实情况

男方工作单位或户籍所在地

单位（村、居委会）核实情况

男方（女方）户籍地

县级卫生计生局意见

                      （章）

经办人：           年   月   日

                     （章）

经办人：          年   月   日

负责人：                  

经办人：             

再生育证编号：

                      （章）

  年   月   日

女方户籍地乡（镇、街道）核实情况

男方户籍地乡（镇、街道）核实情况

（章）

经办人：            年   月  日

                     （章）

经办人：          年   月   日