德卫发〔2016〕2号
德保县卫生和计划生育局
关于印发《德保县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法实施细则》的
通知
各乡（镇）卫生院、县直各医疗卫生单位，县新农合管理中心：
为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，保障新农合基金安全，根据《自治区卫生计生委关于印发<广西新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订）>的通知》（桂卫基层发〔2014〕4号）规定，我局制定了《德保县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法实施细则》。现印发给你们，请认真贯彻执行。
德保县卫生和计划生育局
2016年1月8日
德保县新型农村合作医疗定点医疗机构
管理办法实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步加强我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构的监督管理，促进新农合制度持续、有序、健康发展。根据《广西新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订）》、中央、自治区和市深化医药卫生体制改革有关精神，制定本实施细则。
第二条 新农合定点医疗机构是指经县卫生和计划生育局确定，并与县卫生和计划生育局或受托的新农合管理中心签订服务协议，为新农合参合人员提供医疗卫生服务的医疗、保健、康复机构。
定点医疗机构分为县、乡镇、村三级。
第三条 本办法适用于德保县行政区域内各级新农合定点医疗机构。
第四条 县卫生和计划生育局按照属地管理的原则负责辖区内县、乡镇、村三级定点医疗机构的审定管理，并将认定的定点医疗机构报市卫生和计划生育委员会或新农合管理中心备案。
第二章 定点医疗机构的确定
第五条 确定定点医疗机构的基本原则：
（一）方便就医原则。定点医疗机构符合医疗机构设置规划，布局合理、交通方便、便于管理，有利参合人员就近、分类选择。
（二）功能合理原则。定点医疗机构应包含不同类别、级别、功能、专业的各级医疗机构，既能满足参合人员不同层次医疗需求，又有利于分级医疗、双向转诊制度的建立。
（三）公平竞争原则。各级各类医疗机构平等享有公平竞争定点医疗机构的权利，充分利用区域性医疗资源，提高医疗服务质量，合理控制医疗服务成本。
（四）动态管理原则。县卫生和计划生育局建立定点医疗机构准入退出机制和考核评估体系，对符合准入条件的，及时确定为定点医疗机构；对考核不合格或严重违反有关法律法规规章和政策的，暂停或取消其定点医疗机构资格。
第六条 定点医疗机构应具备的基本条件：
（一）持有有效的医疗机构执业许可证并已正常运行，从业人员具备相应执业资格，能为参合人员提供基本医疗、保健、康复服务；
（二）遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度；
（三）严格执行国家、自治区和市规定的医疗服务和药品价格政策，其中营利性医疗机构对参合人员提供的医疗服务项目及收费标准，执行政府规定的政府办基层医疗卫生机构或同级别公立医院的医疗服务项目和收费标准；
（四）具备承担定点医疗服务要求的信息管理系统，并按要求与新农合管理信息系统联网对接，开展即时结报工作；
（五）严格执行新农合制度有关政策规定，健全医疗服务管理与财务管理制度，认真履行与县卫生和计划生育局或受托的新农合管理中心签订的协议，并自觉接受监督检查；
（六）坚持职业操守，服务质量和服务态度好，社会评价较高，近年无社会反映较大的违规医疗事件发生。
第七条 定点医疗机构的申请确认：
（一）自愿申请。各级各类医疗机构根据实际情况自愿向县卫生和计划生育局提出定点申请，并提交以下材料：
1.自愿申请书，包含自愿履行定点医疗机构职责承诺；
2.新农合定点医疗机构资格申请书；
3.《医疗机构执业许可证》和其他专项医疗技术许可证、医院专项业务许可证或合格证（复印件）；
4.近期医疗机构质量控制统计报表和财务报表；
5.医疗机构药品品种、收费项目及价格清单（电子版）；
6. 县卫生和计划生育局规定的其他材料。
（二）评审确定。由县卫生和计划生育局组织相关专家组成评审专家组对申请材料进行审查和现场评估，并提出初审意见与建议，报县卫生和计划生育局审核确定。对获认定的医疗机构在辖区内，通过政务中心、网站、单位公共场所等地点和形式，公示7个工作日，无异议后，由县卫生和计划生育局确定并向社会公告。
（三）授牌标识。被认定为定点医疗机构的，由县卫生和计划生育局或委托新农合管理中心按照自治区统一规定的标牌样式和标准，制作并授予《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，悬挂在本单位显著位置，供参合人员识别，同时拍照悬挂标牌位置的相片，报送县卫生和计划生育局备案。被取消或暂停定点医疗机构资格，以及解除或终止定点医疗机构服务协议的，由县卫生和计划生育局责令撤销和收回定点医疗机构标牌。
第八条 签订协议。县卫生和计划生育局或受托的新农合管理中心与定点医疗机构签订服务协议，协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、优惠政策、用药和诊疗项目审核管理、医疗费用审核与控制措施、医疗费用结算、信息管理要求、违约处理等内容，明确双方的权利、义务和违约责任。原则上，协议有效期为2年。有效期满前2个月申请延续。逾期不申请延续或审查评估达不到条件的，由县卫生和计划生育局取消其定点医疗机构资格并向社会公告。
第九条 建立自治区范围内县级以上定点医疗机构互认制度，参合人员跨区域在县级以上（含县级）定点医疗机构住院治疗所发生的医药费用，符合转诊规定的，执行同级定点医疗机构补偿标准。
第三章 定点医疗机构日常管理
第十条 定点医疗机构应建立健全内部新农合领导、监管、质控等组织及相关制度，设置新农合管理科室，配备专职人员，提供固定的办公场所，配合新农合管理中心做好新农合相关工作。其工作职责为：
（一）核对就诊参合人员身份，做到人证相符，对冒名就医的，定点医疗机构有权扣留新农合参合证卡，通报并上缴新农合管理中心。
（二）审查本单位新农合有关医疗服务行为是否符合有关规定，跟踪了解参合患者就诊治疗情况，包括疾病是否符合入院标准、是否符合新农合政策补偿范围等，查处违规现象。
（三）负责参合患者的医疗费用初步审核、垫付补偿资金及其他相关优惠政策的补偿。
（四）负责与参合患者所在地新农合经办机构建立工作联系机制，并按要求为参合患者提供相关的医疗文件。
（五）负责各类新农合报表的填报及相关信息、材料的上报工作。
（六）接受新农合管理中心的业务培训，组织开展院内培训宣教工作，使管理人员及医务人员熟练掌握新农合相关政策和业务知识。要建立新农合政策首问负责制，接诊医护人员应义务对参合患者讲解告知新农合相关政策事项，包括补偿标准和范围、转诊和住院须知、报销结算流程等。
（七）按要求做好新农合管理台账，做到门诊日志与处方相符，住院患者与入院登记相符，出院患者与出院登记相符，完整病历资料与检查、治疗、记录相符。参合患者的医疗费用、病案要特别作“新农合”标识，并分类管理。
第十一条 提供每日清单信息。定点医疗机构须采取有效措施向参合患者提供每日住院费用等相关信息。
第十二条 实施新农合补偿资金“垫付制”。由定点医疗机构对参合患者的医疗费用按照新农合补偿方案计算补偿费用进行初审，并对新农合基金支付部分进行费用垫付，完成参合患者医疗费用资金报销补偿，实现新农合资金现场结算。定点医疗机构定期将垫付新农合补偿资金的相关报帐资料寄送或报送新农合管理中心审核。
新农合管理中心实行先结付后审核，在后期审核中，如发现不符合新农合补偿政策的，应按服务协议在下期回付款中予以扣除。新农合管理中心应于接收报帐资料当日起，在15个工作日内完成形式审查工作。
第十三条 严格执行新农合公示制度，自觉接受监督。定点医疗机构应在醒目位置设立公示栏，公示内容包括：
（一）县卫生和计划生育局批准开展的诊疗科目、准予登记的医疗技术；
（二）药品（尤其是新特药品）和医用耗材（尤其是高值耗材）的价格、医疗服务项目以及大型检查项目的收费标准；
（三）新农合报销的起付线、政策性报销比例以及“按病种付费”、“按定额付费”、“按床日付费”等新农合支付定额标准和病人自付比例等；
（四）新农合不予报销的项目；
（五）参合患者的医药费用及报销情况。
第十四条 定点医疗机构要建立和完善机构（医院）管理（HIS）系统，并逐步与全区新农合管理系统无缝连接，及时上传参合患者医疗服务信息和费用结报信息等。计算机管理应符合下列规定：
（一）计算机管理系统应符合新农合管理系统接口规范；
（二）实时联网的设施应符合相关设备配置要求；
（三）计算机管理系统应根据新农合政策的要求及时修改调整；
（四）应配备信息管理人员，加强计算机系统的管理和维护，保证信息传输通畅，保证参合患者即时结报。
第十五条 定点医疗机构按照有关规定，使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据，加强住院和门诊收费票据的管理，保证票据的真实性和唯一性，不得虚开、假开收费收据。
第四章 定点医疗机构的医疗服务管理
第十六条 定点医疗机构要严格按照核定的诊疗项目执业，合理收治，不得跨类别、超范围执业，不得推诿或截留参合患者。
第十七条 加强药品和检查项目使用管理。定点医疗机构应严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册等政策规定，因病施治，合理检查，合理用药。
（一）严格掌握检查指征，合理安排必要的检查，注重提高检查的准确性，严格执行检验、医学影像检查结果互认的规定，避免重复检查。定点医疗机构大型仪器设备检查阳性率应达到相应的标准要求：CT检查阳性率≥60%、大型X光机检查阳性率≥50%、核磁共振检查阳性率≥70%、彩色B超检查阳性率≥60%。
（二）严格执行自治区制定的《新农合报销药物目录》（以下简称《报销药物目录》）。引导医务人员正确处理使用新农合报销药物目录与用药习惯的关系，提高对参合患者目录内药品的使用率。使用《报销药物目录》药品的比例，县级二级以下（含二级）定点医疗机构要达到95%以上。乡镇级和村级定点医疗机构按国家基本药物制度实施要求100%使用国家基本药物。
（三）严格控制目录外药品和检查自费率。因病情需要必须使用非《报销药物目录》和自费诊疗项目时，须征得参合患者或其家属的同意并签字。未经参合患者或其家属签名认可使用目录外药物和自费诊疗项目，如产生纠纷，所发生的费用由定点医疗机构承担。
第十八条 严格实行转诊制度。定点医疗机构应根据参合患者病情，按照新农合转诊制度实行转诊治疗，方便参合群众及时诊疗，并发挥新农合资金绩效。
（一）参合患者转诊到上级医疗机构的，需有县人民医院、中医医院、妇幼保健院或县新农合管理中心转诊证明。未办理转诊手续并经审批批准的、在统筹区域外就医住院未办理登记备案的，原则上不能报销，或降低报销比例10%左右。
（二）各级定点医疗机构必须履行转诊告知义务，未正确履行告知义务的，如产生纠纷，所发生的报销费用由定点医疗机构承担。
第十九条 定点医疗机构要如实为参合患者提供门诊病历、出院记录、医药费用清单和转诊审批表等相关证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
第五章 定点医疗机构的监督和考核
第二十条 县卫生和计划生育局负责或委托县新农合管理中心负责定点医疗机构的监督、检查与评价工作。
第二十一条 县卫生和计划生育局从行政管理、付费管控和医疗机构内部业务管理、发挥社会舆论监督等方面，强化对定点医疗机构服务行为的监督，建立起有效的制约机制。
（一）县卫生和计划生育局建立和健全指导和督查制度，以及制定和完善定点医疗机构年度考核办法，将定点医疗机构在新农合政策执行、医疗服务、服务质量、费用控制、社会评价等方面指标纳入考核范围，定期和不定期对定点医疗机构进行考核，考核结果作为定点与签订服务协议的依据。原则上，在定点资格有效期内，县卫生和计划生育局每年第四季度组织开展一次定点医疗机构的专项考核。
县卫生和计划生育局定期抽查定点医疗机构参合患者的就诊病历和补偿情况，抽查的机构数不少于机构总数的20%，抽查的个体样本资料不少于上月出院参合患者总数的比例：县级定点医疗机构不少于5%；乡镇卫生院和村卫生室不少于10%。
（二）县卫生和计划生育局建立医疗费用通报和警示告诫制度，对辖区内定点医疗机构的医疗费用进行定期分析评估，随时掌握医疗费用动态，及时发布各级各类定点医疗机构的费用信息，对超标单位发出警示告诫通报或延缓资金拨付，发挥第三方付费管理的杠杆作用。
（三）定点医疗机构要建立内部医疗质量与医疗费用控制制度，对机构次均门诊费用、次均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标进行定期自我评估。
（四）建立社会评议监督制度。县卫生和计划生育局通过多种有效方式向参合群众宣传协议定点医疗机构名单，服务承诺及补偿标准等信息，接受社会和群众监督，引导参合群众择优选择协议定点医疗机构就诊；与有关部门密切配合，加强对定点医疗机构的服务和管理进行监督检查。
第二十二条 县卫生和计划生育局建立投诉受理、处理及反馈机制，组建含有临床医药专家、财政、物价等行政管理专家的督查组，对群众举报或反映强烈的、医药费用过高的、医药费用增长过快的定点医疗机构开展不定期督查，严肃查处定点医疗机构分解住院、住院病人到门诊检查、取药及大处方、大检查、小病大治、违规收费等违规行为，督查结果在本行政区域内通报，并报市卫生和计划生育委员会备案。同时，将日常监管结果列入定点医疗机构年度考核范围。
第二十三条 各级定点医疗机构应自觉接受县卫生和计划生育局及新农合管理中心组织开展的督查、监管与考核，履行调查举证义务，积极协助调查工作。
第二十四条 对违规及考核不合格的定点医疗机构，实施协议处理、限期整改、取消定点资格等处罚。
（一）协议处理。按照县卫生和计划生育局或受托新农合管理中心同定点医疗机构签署的协议对违规的定点医疗机构进行处理，由定点医疗机构承担违约责任。
（二）限期整改。对违规的定点医疗机构限定整改日期，并经检查整改合格后，方可继续收治参合患者。
（三）取消定点资格。取消资格期间不能收治参合患者，被取消资格的定点医疗机构2年内不能申报新农合任何定点资格，需在取消定点资格期满，并经检查合格后才能重新申请。
第二十五条 对有下列情况之一的定点医疗机构，由县卫生和计划生育局视情节轻重给予协议处理、限期改正、取消或暂停定点资格等处理，并对单位领导和当事人按有关规定进行处理。
（一）将未参加新农合人员的医疗费列入新农合基金支付范围的；
（二）将新农合不予支付的费用列入新农合基金支付范围的；
（三）违反新农合用药规定和诊疗规定的；
（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目和不执行药品价格政策的；
（五）以造假方式等套取新农合资金的；
（六）违反新农合有关政策规定的其它行为。
第二十六条 定点医疗机构医务人员及相关工作人员，有下列行为之一的，除依照《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关规定暂停或取消其执业资格外，建立黑名单库，所有定点医疗机构不得聘用，情节严重的移交司法机关处理。
（一）利用工作之便与患者或家属串通采取各种非法手段，套取新农合基金的；
（二）伪造病历、处方、发票、费用清单等制假报销套取新农合基金的；
（三）收取参合群众就医证（卡）或利用参合群众住院留存证件，复印件等制假报销，套取新农合资金的。
第六章 附 则
第二十七条 本实施细则由县卫生和计划生育局负责解释。
第二十八条 本实施细则自下发之日起实施。之前对新农合定点医疗机构监督管理有关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
附件：1.德保县新型农村合作医疗定点医疗机构资格申请书
2.德保县新型农村合作医疗定点医疗机构现场评估意见表
附件1
德保县新型农村合作医疗
定点医疗机构资格申请书
申请单位
申请时间
德保县卫生和计划生育局制
单位名称 |
|
|
组织机构代码 |
|
法定代表人 |
|
|
所有制形式 |
|
机构类别 |
|
|
医院等级 |
|
邮政编码 |
|
|
单位地址 |
|
|
新型农村合作医疗业务管理部门 |
级 别 |
|
人 数 |
|
|
负责人 |
|
联系电话 |
|
|
医疗机构执业许可证号 |
|
|
获得的专项医疗技术和专项业务许可项目 |
|
|
卫生技术
人员构成 |
|
总人数 |
高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
|
医 生 |
|
|
|
|
|
护 士 |
|
|
|
|
|
医技人员 |
|
|
|
|
|
其他人员 |
|
|
|
|
|
合 计 |
|
|
|
|
|
临床科室设置及病床数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
其中惠民病床数 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
申请
内容 |
(申请单位印章)
法定代表人签字:
年 月 日 |
|
卫生
和计划生育局
意见 |
（单位印章)
年 月 日 |