男方基本情况

女方基本情况

姓名

出生年月

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身份证号

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工作单位及

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户籍地

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现居住地

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婚姻状况

□ 双方初婚       □ 男初婚女再婚

□ 男再婚女初婚   □ 双方再婚

夫妻结婚登记时间

男方、女方

生育收养情况

孩次

姓名

性别

出生年月

身份证号码

（出生医学证明号码）

血缘关系

我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料及个人信息真实准确无缺漏。如有不实或缺漏，愿意承担由此引起的相应法律责任。

夫妻双方（签名、盖指印）：

年   月   日

相片（夫妻双方两寸合影）

信息核查情况及受理机构意见（盖章）：

负责人

经办人

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计划生育服务手册编号

日期